El Programa Médico Obligatorio (PMO) es un conjunto de prestaciones básicas que todas las Obras Sociales y Prepagas deben cubrir, de manera obligatoria, sin importar cuál sea el tipo de plan que posea el beneficiario.
Este Programa se propuso para garantizar, a los bonificados y/o beneficiarios de todo tipo de Obras Sociales y Prepagas.
Fue creado en el año 2002 por la Superintendencia de Servicios de Salud, “conformando por una canasta básica de cobertura de cumplimiento obligatorio, a través de la cual los beneficiarios tienen derecho a recibir prestaciones médico asistenciales sin carencias preexistentes o exámenes de admisión”.
Para cumplir su rol como ente regulador del sistema de obras sociales, la superintendencia utiliza el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas. Dicho nomenclador le permite llevar un control del cumplimiento de las obligaciones médicas asistenciales.
Actualmente existen numerosas prácticas diagnósticas y/o terapeúticas No contempladas en el Nomenclador Nacional. Su autorización y/o realización no depende del profesional actuante, si nó, de la autorización por parte de la Obra Social y/o Prepaga.
Cuando tenés un cólico renal, infecciones urinarias a repetición y/o te han diagnosticado cálculos renales, necesitas saber ¿Cuál es el tratamiento adecuado para tu caso? Actualmente existen varios métodos invasivos y no invasivos para tratar los diferentes tipos de cálculos en sus diversas localizaciones en los riñones o en el uréter.
Para elegir el método de tratamiento son importantes variables cómo tamaño del cálculo, localización en la vía urinaria, tiempo de impactación, estado funcional del riñón, estado infectológico del paciente, contextura física del paciente, disponibilidad de instrumental y experiencia del urólogo actuante.
Debemos elegir el método más eficaz y menos invasivo para tu caso particular, así es importante que sepas ¿Tipo de anestesia? ¿Si es posible eliminar el cálculo en poco tiempo? ¿Cuáles son los riesgos quirúrgicos del método?
¿Qué opciones tenés?
Con excepción de los casos especiales y en consideración de las circunstancias individuales, existen principalmente 5 métodos:
¿Qué método debes preferir?
La tecnología ha representado un papel clave, de manera que el tratamiento de la litiasis urinaria ha evolucionado a técnicas quirúrgicas menos invasivas; así hoy se valora más la eficacia del método y el tiempo de eliminación del cálculo.
La cirugía endoscópica con láser holmium ha representado para el paciente una mejor calidad de vida, con una disminución de las complicaciones, la estancia hospitalaria y la necesidad de otros tratamientos complementarios, con el consecuente ahorro sanitario.
Esta nueva forma permite dar una solución rápida y efectiva, que la sociedad demanda.
No obstante, debes elegir el método que mejor experiencia tenga tu urólogo debido a que hoy la experiencia es una de las variables más influyentes en los resultados del procedimiento.
Un tratamiento adaptado para vos.
La litiasis urinaria es una de las patologías más frecuentes, afecta al 5-10% de la población, con un predominio en varones. Su frecuencia ha aumentado mucho en los últimos años, en clara relación con el aumento de la temperatura ambiental, el alto consumo de carnes y la disminución de la ingesta de líquidos.
El tipo más frecuente es la litiasis cálcica, siguiéndole en frecuencia la litiasis úrica y la infecciosa de fosfato amónico magnésico.
Un aspecto importante de esta patología es el alto porcentaje de recidivas, que oscila entre el 40-60% entre los primeros 5-9 años, de ahí la importancia de detectar las alteraciones metabólicas, para frenar la progresión de la enfermedad, y la elección de tratamientos rápidos y/o eficaces.
Con el desarrollo tecnológico actual, endoscopios flexibles y láser holmiun, se puede lograr la eliminación total de cálculos con un procedimiento, mientras que el tratamiento con ondas de choque extracorpórea generalmente necesita más de una sesión y/o tratamientos quirúrgicos complementarios.
La calle litiásica es la complicación derivada de la eliminación de los fragmentos de cálculos que se impactan en el uréter y provocan una obstrucción ureteral. Se presenta en el 10% de los procedimientos, y en el 70% ocurre en el uréter distal.
El mejor tratamiento es su prevención, por lo que se indica cateterismo ureteral previo en aquellos casos en los que preveamos su aparición por cálculos grandes (> 2 cm) o algo menores pero de alta radiodensidad con probable fragmentación grosera.
El manejo inicial de una calle litiásica con fragmentos que nos hagan sospechar la buena expulsabilidad de los mismos, es el tratamiento médico expulsivo.
En casos de fragmentos ureterales de difícil eliminación se debe plantear una litotricia ureteral endoscópica.
En 1941, Huggins y Hodges publicaron un trabajo que cambiaría la historia del cáncer de próstata (CaP). Este trabajo les mereció el Premio Nobel de Medicina en 1966. Por primera vez demostraron la respuesta favorable a la deprivación andrógena, al comprobar la buena respuesta a la castración quirúrgica y a la administración de estrógenos sobre el cáncer de próstata metastásico. Desde entonces, la supresión andrógena mediante castración quirúrgica y, más recientemente, mediante el bloqueo hormonal farmacológico son los pilares del tratamiento del CaP avanzado, metastásico y la recidiva bioquímica tras un tratamiento activo. Las células prostáticas son fisiológicamente dependientes de los andrógenos para su crecimiento, funcionabilidad y proliferación. Los testículos son la fuente andrógena por excelencia, dado que solo un 5% de los andrógenos son biosintetizados en las glándulas suprarrenales. Cuando las células prostáticas son sometidas a una deprivación andrógena sufren una muerte programada o apoptosis.
En el CaP avanzado, la deprivación andrógena retrasa la progresión, previene la aparición de complicaciones graves y puede paliar los síntomas.
La biopsia de próstata consiste en la obtención de varias muestras de tejido prostático mediante una aguja de punción. La forma más estandarizada es la ecodirigida por vía transrectal, previa infiltración de anestesia local. En los casos de fisura anal, hemorroides o mala tolerancia del paciente se puede realizar con sedación anestésica.
La preparación para las biopsias de próstata consiste en el lavado de la ampolla rectal con un enema, profilaxis antibiótica y la firma de un consentimiento informado.
Las biopsias prostáticas están claramente indicadas en pacientes con una esperanza de vida superior a los 10 años, y con sospecha clínica de cáncer de próstata ya sea la suma de: antecedentes familiares, psa elevado, y tacto rectal positivo.
Actualmente se realiza la biopsia sextante bilateral. Algunos autores establecen que a mayor número de muestras mayor tasa de detención. Sin embargo, este procedimiento no está exento de posibles complicaciones y hemos de ser cautos.
Si las primeras biopsias resultan negativas, y el antígeno prostático sigue ascendiendo se puede recomendar repetirlas. En una segunda biopsia, la tasa de detención oscila ente el 10%-35% en los casos en que la primera biopsia fue negativa. La indicación de repetir las biopsias está claramente establecida en los casos de PIN de alto grado, proliferación acinar atípica y/o persistencia o elevación progresiva del PSA.
Indice de Gleason. El sistema de clasificación de grado celular más frecuentemente empleado es el índice de Gleason. Este sistema describe un índice numerado de 2 a 10 e incluye dos parámetros, siendo el primero el más abundante en la muestra y el segundo el menos presente en la muestra. Se define como 2 (1+1) al menos agresivo y como 10 (5+5) al más agresivo. Es de peor pronóstico un informe 7 (4+3) que un 7 (3+4) porque quiere decir que en el primer caso predomina el patrón 4 sobre el 3, mientras que en el segundo caso predomina el 3 sobre el 4.
No existe una relación directa entre las concentraciones séricas de antígeno prostático específico (PSA), el estadio clínico y el estadio patológico. La combinación de concentraciones de PSA, índice de Gleason y estadio clínico T (tumor) han demostrado su superioridad para predecir el estadio patológico que el empleo individualizado de estos parámetros.
Categorías de riesgo. Para calcular de forma aproximada la agresividad de los diferentes casos de cáncer de próstata localizado diagnosticados, se los clasifica como cáncer de bajo, medio o alto riesgo, dependiendo del tamaño del tumor, la puntuación de Gleason y la concentración de PSA.
Es un marcador sérico secretado en concentraciones elevadas (mg/ml) en el líquido seminal, donde interviene en la licuefacción del coágulo seminal. A efectos prácticos, es característico del órgano, pero no del cáncer, pues puede estar elevado en la hiperplasia benigna de próstata, en la prostatitis y en otras enfermedades no malignas. Las concentraciones de PSA, como variable independiente, son el mejor predictor de cáncer que el tacto rectal o que la ecografía transrectal de próstata. En los últimos años se han introducido múltiples modificaciones del PSA sérico para aumentar su especificad en la detención temprana del CaP, entre las que se encuentran: la densidad del PSA, la densidad del PSA en la zona transicional, los rangos de edad-PSA, las formas moleculares de la PSA, la velocidad de elevación de la PSA y el tiempo de doblaje del PSA. No existe un punto de corte universalmente aceptado, aunque la mayoría de los estudios utilizan como punto las cifras inferiores a 4 mg/ml. En hombres jóvenes con edades comprendidas entre los 50 y los 60 años,. En la práctica clínica rutinaria, tanto un cociente del PSA libre/total menor de 20% o una velocidad del PSA mayor de 0,75 ng/ml/año han sido aceptados como parámetros válidos asociados a un alto riesgo de CaP y, por tanto, son criterios para la indicación de biopsia de próstata. Los inhibidores de la 5α-reductasa (5-ARI), entre los que se encuentra la finasterida y dutasterida, son fármacos empleados en el tratamiento de los síntomas del tracto urinario inferior de tipo obstructivo o del síndrome prostático. Varios estudios confirman que el empleo de inhibidores de la 5-ARI durante 12 meses reduce el PSA un 25%-50%. En estos pacientes se aconseja multiplicar el PSA por 1,5 o 2.
Se emplea en el cáncer de próstata desde 1930. Actualmente se aconseja emplear la conformación 3D o radioterapia de intensidad modulada. Se administra un total de 70-75 Gy en 35-41 sesiones en los pacientes con enfermedad de bajo riesgo. En los casos de enfermedad de riego intermedio o elevado se aconseja emplear 75-80 Gy. La eficacia de la radioterapia externa está en función de la dosis, por lo que es poco eficaz en los casos en que se administran dosis inferiores a 7.500 Gy en total. Los pacientes con enfermedad de alto riesgo son candidatos a irradiación de ganglios linfáticos pélvicos y bloqueo hormonal andrógeno neoadyuvante durante 4-6 meses, adyuvante que puede llegar hasta 2 años. Está indicada como tratamiento con intención curativa en pacientes con enfermedad localizada y alto riesgo quirúrgico o que prefieran este procedimiento antes que la cirugía. Está contraindicada en los casos con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa o antecedentes de radioterapia pélvica previa. Efectos adversos y complicaciones de la radioterapia: Al proponer la radioterapia se ha de informar al paciente del potencial efecto tóxico tanto en el área genitourinaria como en la intestinal, así como del impacto de la radiación sobre la función sexual. La función sexual, también se ve afectada por la radioterapia, de la misma forma que el acto miccional manifestada como cistitis radica con disuria, tenesmo, polaquiuria y nocturia que incapacitan la vida del paciente. La toxicidad a largo plazo se da en 23 % de los pacientes como complicación urinaria, intestinal y/o edema de la extremidad inferior (pierna). Braquiterapia. La braquiterapia prostática intersticial se comenzó a emplear durante la década de 1960. Previamente se ha de realizar una ecografía prostática transrectal para determinar el volumen de la glándula prostática y el número de agujas y semillas radioactivas a colocar. Guiado mediante ecografía o RNM se procede a colocar las semillas de 125 Gy (103-Palladium) o 145 Gy (125I) mediante agujas que se insertan por vía perineal. Tras la colocación de las semillas radioactivas se realiza una cistoscopia para confirmar la ausencia de semillas en la vejiga urinaria, así como un estudio dosimétrico postoperatorio para documentar la calidad del implante. La braquiterapia intersticial en monoterapia está indicada en pacientes con cáncer de próstata localizado de bajo riesgo. En los casos de riesgo intermedio se aconseja la braquiterapia con radioterapia externa (40-50 Gy) +/- bloqueo hormonal andrógeno. Los pacientes con enfermedad de alto riesgo no son candidatos por lo que suele rechazarse ese tratamiento. Los pacientes con próstata muy grande (> 60 g) o muy pequeña (> 15-20 g), síntomas obstructivos del tracto urinario inferior (IPSS <15) o resección transuretral de próstata previos no son candidatos idóneos para este procedimiento debido al elevado riesgo de complicaciones.
Desde su irrupción, la laparoscopía urológica ha ganado cada vez más aceptación como alternativa a la cirugía tradicional. Hoy en países del primer mundo los pacientes piden para el tratamiento de sus problemas urológicos la cirugía laparoscópica.
Hoy la laparoscopía ha demostrado sus frutos en todos los campos de la cirugía urológica. El caudal de información nueva, los múltiples cursos y la variedad de dispositivos presentados por la industria médica nos hacen reflexionar sobre la evolución pasada y futura de esta técnica.
Las indicaciones laparoscópicas estándares están establecidas. A pesar de los que niegan el procedimiento, el tiempo los hace dar cuenta de las bondades de la técnica. Debemos aprender a realizarlos en provecho de nuestros pacientes y en la medida en que pretendamos seguir vigentes. Debemos reconocer que durante la pasada década, la técnica evolucionó, creció, maduró, y se consolidó.
Si en los 90’ existían detractores de la técnica, hoy en día nadie discute ya sus indicaciones. Se está produciendo una nueva revolución científica que ha dado en llamarse “Edad de la Bio-inteligencia”.
La demanda social en técnicas de mínima invasión es una realidad actual. Está claro que al margen de intereses individuales la laparoscopía está y permanecerá. No se pueden cerrar los ojos ante esta técnica como si se tratara de fantasía o ciencia ficción.
Todo ser humano es una persona, es decir, es un ente capaz de ejercer derechos y contraer obligaciones. Goza de autonomía personal. Ello significa que tiene ante sí un proyecto de vida y que está habilitado para tomar decisiones.
Tal pensamiento, trasladado al campo de la Medicina, permite configurar el principio bioético de la autonomía del paciente. El hombre ha de ser respetado en su dignidad como tal y, por lo tanto, no han de imponérsele tratamientos médicos que él no autoriza. El hombre es un fin en sí mismo y ha de tener la facultad de elegir entre distintas opciones terapéuticas en el caso de que las mismas existan en el campo de la Medicina. Por otra parte, hay otro principio de la bioética al que se denomina principio de beneficencia, el cual consiste en que la terapia propuesta implica el bien de la persona interesada, es decir, del paciente o enfermo. Sin embargo, este ha de tener la posibilidad de elegir entre las distintas opciones existentes para el mejoramiento de su salud. El principio de autonomía en bioética, es el principio supremo ante el cual deben ceder los demás principios. Ello es así, por cuanto la dignidad de la persona humana es el valor que se halla en la cúspide de la jerarquía axiológica (jerarquía de valores).
De no haber más que un tratamiento, el paciente ha de tener el derecho al rechazo del mismo y, en ello consistirá la libertad de elegir tratamiento médico en tal supuesto.
El médico, experto o especialista en el tema de su competencia, debe informarle sobre la situación de su salud.
La conducta del sujeto involucrado es autorreferente y corresponde aplicar el principio del art. 19 C.N que expresa: “Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados”. En esto, consiste, a grandes rasgos, el principio de la autonomía en el campo de la bioética que venimos desarrollando, y que traduce los principios fundamentales de la inviolabilidad de la persona humana y la dignidad de la misma.
En los últimos años los sistemas de atención de salud tienen que afrontar un tema recurrente: su sustentabilidad a mediano plazo. La alta presión sindical, los altos costos fijos por gastos previsionales y su voracidad de lucro, contrastada por la limitación legal del incremento de la cuota por persona hacen que la variable de ajuste sea quizás el eslabón más importante de la cadena, el médico.
El programa médico obligatorio (PMO), es el instrumento que le permite a los pacientes y a los sistemas de salud conocer los alcances mínimos de la atención médica adecuada obligatoria.
El problema es que ese PMO no se actualiza a la misma velocidad en que se desarrollan las técnicas y aparatología dejando afuera un gran número de prácticas estándares. Estas prácticas requieren de especialización por parte del médico y una inversión económica que nunca llegan a ser compensadas por los valores pactados del programa médico obligatorio.
El paciente debe entender que los prepagos y obras sociales son financiadores y no benefactores por lo que es habitual que cuando se proponga una práctica fuera del PMO no sea cubierta y/o se quiera presionar al médico a realizarla a un costo menor del sugerido, desvalorizando al profesional.
El paciente debe entender que en caso de optar por una práctica no nomenclada el financiador debe aceptar/acordar el presupuesto, en caso contrario el paciente costeará la diferencia de la cirugía.
Por esto el médico lucha día a día por un conflicto de identidad empujado por el sistema y los financiadores, entre el “ser” médico hoy y adecuar esta definición a la época actual. Antes era llamado “profesional de la salud”, y ahora parece más sincero llamarse “trabajador de la salud”.
La probabilidad de eliminación espontánea de los cálculos ureterales depende fundamentalmente de su tamaño, localización, de la estructura anatómica interna del uréter y de los antecedentes de expulsión espontánea. Todos éstos se consideran factores inmodificables. Se eliminan espontáneamente hasta el 80% de los cálculos de menos de 4 mm, el 59% de la litiasis entre 4-6 mm y sólo el 20% de los mayores de 6 mm.
En caso de obstrucción completa de la vía urinaria, las lesiones renales aparecen entre las 2 y 6 semanas de la impactación del cálculo; por esta razón el manejo conservador de la litiasis ureteral se puede mantener ese tiempo, siempre que no concurran las siguientes circunstancias: 1) Complicaciones (infección, falta de micción –anuria-, deterioro de función renal). 2) Paciente monorreno (Un riñón). 3) Episodio de dolor rebelde a tratamiento, que incapacita la calidad de vida; y 4) Alteración de la vía excretora que dificulte la expulsión espontánea.
El espasmo del músculo liso, el edema de la mucosa y la infección son situaciones que condicionan la retención de los cálculos y se consideran factores modificables. Los objetivos del tratamiento médico expulsivo son manipular los factores modificables y controlar los síntomas dolorosos hasta la expulsión.
En los últimos años se han realizado múltiples estudios que postulan la utilización de un tratamiento médico expulsivo combinado de un corticoide para el edema, más un calcio-antagonista o un α-bloqueante para mejorar la eliminación de la litiasis ureteral distal o inferior.
La pauta más recomendada es: Corticoide de Depósito intramuscular, y α-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg) diario, o nifedipino 30 mg/24 h/20 días.
Será recomendable en aquellos pacientes que presentan:
Las técnicas quirúrgicas se basan en extraer, destruir o disminuir de tamaño (atrofiar) los tejidos de la próstata y, de este modo, dejar un amplio canal a la salida de la vejiga para una micción sin problemas.
Estas técnicas no eliminan la totalidad de la glándula prostática, puesto que su extirpación sólo estaría indicada en los pacientes con cáncer de próstata.
Viejos tratamientos. Cirugía abierta o convencional. Fue el primer procedimiento utilizado (siglo XIX) y en la actualidad se recomienda en próstatas de gran tamaño (100 g) y/o que presentan grandes litiasis vesicales (piedras), divertículos vesicales, estenosis uretral (estrechez de la uretra) o hernia inguinal concomitante. Se realiza bajo anestesia general o anestesia regional (raquianestesia). El cirujano realiza una incisión entre el ombligo y el pubis. Se alcanza la próstata a través de la vejiga o del cuello vesical, extirpando el tejido en su totalidad. Se coloca una sonda uretral que se retira al quinto día de la intervención. El tiempo de ingreso hospitalario oscila entre 5 y 7 días. Con las técnicas quirúrgicas actuales sólo requieren transfusión sanguínea el 7 % de los pacientes.
Resección transuretral (RTU) de próstata. Esta técnica se extendió a partir de 1970. Desde entonces, la incorporación progresiva de nuevas tecnologías ha introducido mejorías en esta. Hoy en día la RTU de próstata se considera la cirugía más efectiva en el tratamiento de la hipertrofia benigna. Se calcula que el 95% de la cirugía en próstatas entre 30-90 gramos se realiza con esta técnica. La operación se realiza bajo anestesia general o regional (raquídea) con un resectoscopio, aparato que se introduce a través de la uretra (pene) y que, por medio de este con energía monopolar se van cortando en finas láminas el tejido prostático y coagulando los puntos de sangrado. Debido a los líquidos de irrigación utilizados, la cirugía no debe prolongarse más de 1 hora puesto que existe riesgo de alteraciones en la composición iónica de la sangre (hiponatremia, insuficiencia renal). El tiempo de ingreso hospitalario oscila entre 2 y 3 días.
Nuevo tratamiento.
Resección transuretral plasmakinética y vaporización prostática. Es la técnica más avanzada e innovadora. La energía eléctrica convierte el suero salino en una nube de plasma con un campo de partículas ionizadas que permiten un “corte y sellado” preciso, acortando el tiempo de intervención casi a la mitad comparado con la RTU clásica. Otra ventaja de la RTU bipolar (sistema plasmakinético) es la posibilidad de tratar próstatas de mayor tamaño con menor pérdida de sangre y con un periodo postoperatorio más breve y con menos molestias. Asimismo, esta tecnología dispone de un sistema de vaporización que destruye eficazmente el tejido prostático. El ingreso hospitalario es de 1 o 2 días. Debido al uso de solución fisiológica se anula la posibilidad de insuficiencia renal por absorción de líquidos como ocurre con la cirugía convencional.